Syndróm bakteriálneho prerastania tenkého čreva (SIBO) predstavuje komplexnú a multifaktoriálnu poruchu, ktorej význam presahuje hranice samotného gastrointestinálneho traktu. V posledných rokoch sa čoraz viac poukazuje na úlohu zvýšenej intestinálnej permeability, najmä pre bakteriálne produkty, ako je lipopolysacharid (LPS), ktorá je považovaná za jednu z kľúčových zložiek základnej patológie. Prenikanie týchto molekúl do systémového obehu vedie k stimulácii imunitnej odpovede a rozvoju chronického nízkostupňového zápalu.
Stavy sprevádzané SIBO často predisponujú k rozvoju alebo prehĺbeniu črevnej dysbiózy, ktorá sa následne podieľa na poruchách štruktúry a funkcie črevnej bariéry. K narušeniu integrity črevnej steny prispieva nielen samotné ochorenie, ale aj jeho liečba, zmeny v koncentráciách regulačných molekúl (napr. ghrelín, leptín), zvýšené hladiny metabolitov ako trimetylamín-N-oxid (TMAO) či prítomnosť prozápalových cytokínov. Výsledkom je začarovaný kruh, v ktorom dysbióza podporuje vznik SIBO a SIBO naopak prehlbuje dysbiotické zmeny.
SIBO sa veľmi často vyskytuje v asociácii s množstvom chronických ochorení a môže prispievať k ich zhoršeniu, recidívam alebo k nedostatočnej odpovedi na liečbu. Práve táto široká škála súvislostí a nešpecifických symptómov je dôvodom, prečo býva SIBO v klinickej praxi často poddiagnostikované alebo nesprávne interpretované. Lekárska pozornosť sa mnohokrát sústreďuje na následky ochorenia, nie na jeho možnú príčinu, čo komplikuje terapeutický manažment pacienta.
Komplexnosť patofyziologických mechanizmov, prekrývanie symptómov s inými ochoreniami a limitácie dostupných diagnostických metód robia zo SIBO diagnostickú výzvu, ktorá si vyžaduje multidisciplinárny a individuálny prístup.
V súčasnosti rozlišujeme štyri hlavné typy premnoženia mikroorganizmov v tenkom čreve, ktoré sa líšia mechanizmom vzniku aj klinickým obrazom.
1. Vodíkové SIBO (Hydrogen-dominant SIBO)
Vodíkové SIBO vzniká nadmernou fermentáciou sacharidov baktériami produkujúcimi vodík. Tento typ sa najčastejšie spája s urychlenou črevnou pasážou.
Typické príznaky:
- nadúvanie a pocit plnosti
- nadmerná plynatosť
- kŕčovité bolesti brucha
- hnačka
- nechcený úbytok hmotnosti
- možné poruchy vstrebávania živín (najmä vitamínov skupiny B a tukov)
Vodíkové SIBO je najčastejšie diagnostikovaným typom a často dobre reaguje na antibiotickú alebo fytoterapeutickú liečbu v kombinácii s diétnymi opatreniami.
2. Metánové SIBO / IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth)
Metánové SIBO sa dnes presnejšie označuje ako IMO, keďže nadprodukcia metánu nie je spôsobená baktériami, ale metanogénnymi archeami, predovšetkým Methanobrevibacter smithii.
Charakteristické znaky:
- zápcha alebo výrazné spomalenie vyprázdňovania
- bolesti brucha a pocit tlaku
- nevoľnosť
- zmena konzistencie a frekvencie stolice
Metán má inhibičný účinok na črevnú motilitu, čo vysvetľuje dominanciu zápchy. Pozitívny dychový test na metán často koreluje so zvýšeným výskytom metanogénov aj v hrubom čreve, čo naznačuje postihnutie celého gastrointestinálneho traktu, nielen tenkého čreva.
3. Zmiešané vodíkovo-metánové SIBO
Tento typ predstavuje kombináciu oboch mechanizmov, pričom dochádza k striedaniu alebo súčasnému výskytu symptómov typických pre vodíkové aj metánové SIBO.
Typické prejavy:
- striedanie hnačky a zápchy
- výrazné nadúvanie
- nepravidelná stolica
- bolesti brucha
Čím dlhšie tento stav pretrváva, tým vyššie je riziko rozvoja črevnej dysbiózy, poškodenia sliznice čreva a narušenia osi črevo–mozog.
4. Sírovodíkové SIBO (Hydrogen Sulfide SIBO)
Sírovodíkové SIBO je relatívne novšie popísaný typ, ktorý sa často prehliada pri štandardných dychových testoch, keďže sírovodík sa rutinne nemeria.
Charakteristické príznaky:
- plynatosť s výrazným „sírovým“ zápachom
- stolica so zápachom po skazených vajciach
- halitóza
- chronická únava
- bolesti hlavy
- fibromyalgia alebo svalovo-kĺbové bolesti
Príznaky sa často zhoršujú po potravinách bohatých na síru (napr. vajcia, cesnak, cibuľa, kapustovitá zelenina, niektoré doplnky výživy). Typickým znakom je, že pacienti majú nízke alebo normálne hladiny vodíka a metánu v dychových testoch, napriek výrazným klinickým symptómom, čo môže viesť k nesprávnej alebo oneskorenej diagnostike
Diagnostika SIBO– Anamnéza a klinický obraz
Základom diagnostiky SIBO je dôkladná anamnéza, keďže ide o stav spojený s nešpecifickými gastrointestinálnymi príznakmi. Najčastejšie ide o:
- plynatosť a nadúvanie
- abdominálny diskomfort až bolesť brucha
- hnačku, zápchu alebo ich striedanie
Ďalšie diagnostika
Fyzikálne vyšetrenie- je vo väčšine prípadov nešpecifický a často ovplyvnený základným ochorením pacienta. Najvýznamnejším a prakticky obligatórnym symptómom je nadúvanie. Hoci neexistujú validované skórovacie dotazníky pre hodnotenie nadúvania pri SIBO, za suspektné sa považuje, ak:
- pacient pociťuje nadúvanie minimálne každý druhý deň,
- počas obdobia dlhšieho ako 50 dní.
Medzi ďalšie možné klinické prejavy patria:
- latentná tetania,
- polyneuropatie z deficitu vitamínov skupiny B,
- kožné prejavy (napr. rosacea),
- steatorea ako prejav poruchy vstrebávania tukov.
Laboratórne vyšetrenia- Laboratórne parametre môžu poukazovať na poruchy absorpcie a malnutríciu:
- anémia,
- hypovitaminóza vitamínu B12,
- deficit železa,
- lymfopénia,
- nízke sérové hodnoty prealbumínu a transferínu,
- zvýšené hladiny D-laktátu,
- elevácia hepatálnych enzýmov.
Hodnoty folátov a vitamínu K sú často v norme alebo dokonca zvýšené, čo je dôsledkom ich bakteriálnej syntézy v čreve.
Endoskopické vyšetrenia- je u väčšiny pacientov bez patologických zmien a sám o sebe nie je diagnostický pre SIBO.
Zlatý štandard – kultivácia jejunálneho aspirátu– sa považuje kultivácia jejunálneho aspirátu. V bežnej klinickej praxi sa však vykonáva zriedkavo, keďže ide o:
- invazívnu,
- finančne nákladnú,
- technicky náročnú metódu.
Aspirát sa získava:
- pomocou špeciálnej sondy zavádzanej cez nos do jejuna,
- pri enteroskopii,
- alebo hlbokou intubáciou distálneho duodena gastroskopom.
Odoberá sa 3–5 ml jejunálneho aspirátu s maximálnym dôrazom na minimalizáciu kontaminácie z proximálnych etáží tráviaceho traktu. Vzorka sa odosiela na aeróbnu aj anaeróbnu kultiváciu.
Diagnostické kritérium: ≥ 10⁵ CFU/ml (colony forming units – jednotky tvoriace kolónie).
Dychové testy – hlavná diagnostická metóda
V klinickej praxi sú neinvazívne dychové testy najčastejšie používanou metódou diagnostiky SIBO. Sú založené na detekcii vydychovaných plynov po požití záťažového substrátu, najčastejšie:
- laktulózy
- glukózy
Diagnostická zhoda s kultiváciou jejunálneho aspirátu je približne 65 %, čo poukazuje na limitácie tejto metódy.
Namerené hodnoty plynov sa udávajú v jednotkách ppm (parts per million).
Vodíkový dychový test
- štandardne sa realizuje s laktulózou,
- glukóza sa preferuje pri nejednoznačných výsledkoch (napr. odlíšenie SIBO od rýchleho tranzitu a fermentácie v hrubom čreve),
- glukóza je vhodnejšia aj u pacientov so skráteným tenkým črevom (napr. po bariatrických operáciách, Roux-en-Y rekonštrukciách).
Metánový dychový test- Slúži na detekciu premnoženia mikroorganizmov produkujúcich metán a odporúča sa najmä u pacientov so:
- zápchou,
- spomalenou črevnou pasážou.
Metán produkujú archeá, ktoré sú prokaryotickými mikroorganizmami odlišnými od baktérií. Z tohto dôvodu je presnejšie používať termín IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth) namiesto „metánového SIBO“.
Treba zohľadniť, že:
- metán sa fyziologicky produkuje u 30–50 % dospelých belochov,
- vodík až u 90–98 % populácie.
Z tohto dôvodu je ideálne realizovať vodíkový aj metánový dychový test súčasne
Limity dychových testov
Dychové testy sú široko dostupné a vykonávané rôznymi zdravotníckymi pracovníkmi pomocou rozdielnych metodík. Interpretácia výsledkov však nie je jednotná, čo vedie k:
- rozdielom medzi centrami,
- kontroverziám v diagnostike,
- nejednoznačnostiam v liečbe SIBO/IMO.
Výhody a nevýhody dychových testov
Výhody
Hlavnou výhodou dychových testov je ich neinvazívnosť. Sú bezpečné, netoxické a môžu ich vykonávať rôzni zdravotnícki pracovníci. Testy sú relatívne cenovo dostupné, časovo nenáročné a ich výsledky sú známe už počas testovania alebo krátko po jeho ukončení. V súčasnosti sú dychové testy na Slovensku dostupné a bežne využívané v klinickej praxi.
Nevýhody
Nevýhodou dychových testov je možnosť falošne pozitívnych alebo falošne negatívnych výsledkov, ako aj stále diskutovaná interpretácia nálezov.
- Laktulózový dychový test môže vykazovať falošne pozitívne výsledky, najmä u pacientov so zrýchleným črevným tranzitom, kde dochádza k fermentácii až v hrubom čreve.
- Glukózový dychový test má naopak nižšiu citlivosť na zachytenie prerastania v distálnej časti tenkého čreva, pretože glukóza sa vstrebáva už v proximálnom tenkom čreve.
Z tohto dôvodu je dôležité, aby sa výsledky dychových testov vždy hodnotili v kontexte klinických symptómov, anamnézy a ďalších vyšetrení, nie izolovane.
Diagnostické metódy SIBO / IMO používané v zahraničí
Použitá literatúra :
Ukáž mi, čo máš v sebe – Komplexná interakcia medzi SIBO a viacerými zdravotnými problémami – Systematický prehľad, Živiny 2023 , 15 (1), 90; https://doi.org/10.3390/nu15010090
ŠTANDARDNÝ DIAGNOSTICKO-TERAPEUTICKÝ POSTUP- Metodický list racionálnej farmakoterapie – Syndróm bakteriálneho prerastania v tenkom čreve (SIB0),
https://www.sges.sk/files/2023/2023-02-11-metodicky-list-sibo.pdf
Syndróm prerastania v tenkom čreve : SIBO Ing jarmila Kabatová